一年一度的国家医保目录调整工作再次启动。近日，国家医保局公示了通过初步形式审查的药品及相关信息。

　　随着该目录进入第二年动态调整窗口期，这一“破冰”之举在经过近半年的试水之后，成效到底怎样，各方正拭目以待。

　　基本医保目录方面，目录外375个通用名（未包括预申报品种），通过初审334个；目录内229个通用名（未包括预申报品种），通过初审223个。

　　商保目录同步申报，目录外57个通用名（未包括预申报品种），通过初审53个；目录内1个通用名，通过初审1个。

　　今年目录调整的一大看点是首次设立了预申报机制，即允许申报阶段还未正式获批、但已经完成技术评审的药品提前申报，相当于给这些处于上市审批“最后一公里”的创新药预留了一个“上车”机会，进一步缩短新药从上市到进入医保的周期。

　　数据上，今年基本医保目录外有49个通用名（含2个同时申报新增适应症）进行了预申报，同时目录内有11个通用名预申报新适应症；商保创新药目录外另有4个通用名预申报。

　　商保创新药目录是2025年医保目录调整中首次引入的一项重大制度创新，与基本医保“保基本”的定位形成差异化互补，商保创新药目录主要聚焦于那些超出“保基本”范围、暂时无法纳入基本医保，但创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药。

　　试水首年，国家医保局收到申报信息141份，涉及药品通用名141个，其中有121个药品通过了形式审查。不过，后续的专家评审环节又淘汰大半，仅24个药品进入价格协商，通过率不到20%。最终，19个药品与保险公司达成折扣协议，成功纳入首版商保创新药目录。

　　对此，浙江省医疗保障研究会副会长王平洋在接受《科创板日报》记者采访时指出，申报量的回落恰恰反映了市场的理性回归。“首年之所以申报量高，一个很重要的原因是当时行业对目录定位及药品遴选标准尚不清晰”。

　　而随着2025年12月国家医保局解读会的召开，明确进入商保创新药目录的药品需突出“差异性”，即基本医保里面目前没有，能填补基本医保的保障空白，或者是提高了保障水平的药物。此外，“适保性”也是关键考量。

　　“保司的顾虑无外乎两点，怕产品卖不动，也怕赔穿。所以换句话说，纳入商保目录的药，需要同时满足‘能增加保险产品吸引力’和‘不会赔穿’两条。”

　　“标准明确之后，自然就淘汰了一批不符合商保属性的盲目申报，所以我们可以看到今年药企申报更理性，质量也更高了。”王平洋表示，虽然总量回落，但57个通用名有53个通过初审，通过率反而较去年明显提高。

　　从统计数据看，今年申报商保创新药目录的61份材料中，绝大部分同时申报了医保基本目录和商保创新药目录，单独申报商保创新药目录的有17份。

　　据《科创板日报》记者梳理，这17份产品中包括两款国产CAR-T——普基奥仑赛注射液以及舒瑞基奥仑赛注射液。

　　其中舒瑞基奥仑赛注射液正是通过预申报锁定席位，这款产品于今年6月25日刚刚获批，用于治疗三线后胃癌，科济药业公布的定价是99万元/人份。

　　科济药业全资子公司恺兴生命科技在申报材料中指出，目前国内已经上市的CAR-T产品均用于血液瘤，舒瑞基奥仑赛注射液是全球首个用于治疗实体瘤（胃癌）的CAR-T产品，而三线后胃癌尚不存在标准治疗方案，临床存在较大的未满足需求。

　　以诺华的明星核药镥[177Lu]特昔维匹肽注射液（Pluvicto，中文商品名：派威妥）为例，作为国内首个且目前唯一获批的治疗PSMA阳性晚期前列腺癌的靶向放射性配体疗法，其临床地位举足轻重。前列腺癌位列中国男性恶性肿瘤发病率前五，诺华在申报材料中强调，该产品具备“填补临床治疗与目录双重保障缺口”的潜力。

　　在海外，Pluvicto全疗程费用超20万美元，而据《科创板日报》记者了解，其国内定价超16万元/针，一针一个疗程，一共需要6个疗程，总治疗费用预计也将超过百万，患者面临较大的支付压力。

　　其他国产创新药同样不乏看点，如上海信致生物的波哌达可基注射液，这是中国首个AAV基因治疗药物，用于治疗血友病B。企业方指出，该产品作用机制创新，属一次性治疗方案，有望重塑当前“终生反复注射”的治疗模式，从而大幅提升患者生存质量。

　　透过这些申报材料，不难发现，多款产品凭借其突破性临床价值与高患者获益，初步显现出与商保产品高度契合的准入潜力。

　　据权威部门披露，截至2026年3月底，商保创新药目录19种药品全国参保人员用药人次3012人次；药品费用6597.02万元，次均费用21902.44元。与2月相比，用药人次环比上升53.44%，药品费用环比上升42.44%，增长势头明显。

　　与此同时，渠道铺设同步推进。截至4月底，除一种药品因故调出外，其余18个药品已在全国1440家定点医药机构实现配备，形成了医疗机构与零售药店各占“半壁江山”的供应网络。

　　然而，这份成绩单距离公众期待仍有差距，多位受访对象在接受《科创板日报》记者采访时直言，落地效果“还不够理想”。

　　这种落差感实际上不难理解。作为首个国家级商保专属药品目录，商保创新药目录被寄予了分担基本医保压力、填补创新药支付缺口的厚望，但对比基本医保的“顶梁柱”作用，商保目前的“托底”能力仍显单薄。

　　《2026中国创新药械多元支付白皮书》的一组数据直观地揭示了这一现实。2025年中国创新药的销售额为1950亿元，其中基本医疗保险支付905亿元，占比46.4%，个人支付893亿元，占比45.8%，而商保支付152亿元，占比仅7.8%。

　　“目录的出台无疑是具有里程碑意义的破冰之举，但落地受限，症结在于目前主要依托惠民保落地，而惠民保在整个商业保险‘大盘’中的份额相对有限。”北海康成中国区总经理高苏亚在接受《科创板日报》记者专访时指出。

　　因此，她进一步呼吁，亟需打通百万医疗险、重疾险等主流商业健康险的“入局”通道。“这些真正手握大体量资金的险种，才是撑起创新药支付‘第二支柱’的关键，但目前对目录产品的触达深度还远远不够。”

　　他向《科创板日报》记者指出，国家医保局为商保创新药目录量身定制了多项专属政策，例如能够享受国谈药都不具备的“三除外”（即不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围）政策，极大地疏通了药品进院堵点，“今年更是进一步放宽了申报药品的时间限制”。

　　这些政策红利已初步见效。“据多家企业反馈，相关药品销量同比显著提升；还有企业数据显示，2026年1-4月，其商保创新药销售额较去年同期大幅增长80%”。

　　他指出，绝大多数保险产品以自然年度为运营周期，而在去年12月初商保创新药目录发布时，2026年的产品方案已基本定型，责任条款无法中途调整。这种政策落地与产品运营的“时间差”，导致实际效果难以在今年充分释放。因此，2027年才是评估目录实效的更合适窗口。

　　在其展示的统计材料中，《科创板日报》记者注意到，近期开售的部分惠民保产品其实对商保创新药目录内药品实现了很好的承接。南京绿叶的注射用芦比替定（赞必佳®）、百济神州的注射用泽尼达妥单抗（百赫安®）、天津红日健达康的甲苯磺酰胺注射液（普罗仙安®、）辉瑞的埃纳妥单抗注射液（易瑞欧®）、强生的塔奎妥单抗注射液（拓立珂®）等创新药均被纳入了多个惠民保产品。

　　当然，在落地初期，商保创新药目录仍面临不少待解课题。对此，王平洋建议，保险机构与医药企业均需进一步解放思想，在合规前提下大胆创新。因循守旧不仅制约创新药的高质量发展，也不利于商业健康险做大做强。

　　以困扰行业的“折扣返现”难题为例，他指出，商保创新药目录折扣的实现不必拘泥于现金返还，未来还可探索通过为参保人员提供增值服务、捐赠保单等方式，灵活兑现目录约定的折扣，从而打通落地“最后一公里”。

　　高苏亚对此深表认同。她坦言，借助这一国家级对接平台，药企与保司得以深度联动，保司对创新药的认知正从“陌生”走向“熟悉”。“过去保司更擅长基于疾病诊断理赔，如今正逐步建立对高值药品赔付的专业能力。我相信，随着多方磨合的深入，配套机制必将愈发成熟。”

　　“国家医保局的此次‘破冰’，具有极强的示范效应。”高苏亚总结道，“任何新生事物都需经历风雨洗礼。我坚信后续将有更多部门跟进突破，催生出真正契合市场需求的产品。目录与产品的完善，正是在不断的探索中走向成熟的。”商保创新药目录“试水”年记：申报“挤水分”，落地盼“破圈”