男童确诊罕见病理赔重疾险遭拒,法院判了!

2个月前 (05-26)社会热点5

  不少家庭都会为孩子添置重疾险 ,可真到需要理赔时,却不是那么容易。男童小浩不幸患上“杜氏肌营养不良症”这样一种少儿罕见疾病。家人准备用保险金承担治疗费用,向保险公司申请理赔时,对方却以诊断方式不符合条款约定为由拒绝赔付。无奈之下,小浩一方将保险公司诉至法庭。法院最终如何判定?重大疾病的确诊标准应当如何认定?一起了解。

  小浩的妈妈告诉记者,小浩不到3岁的时候,口齿清晰,表达流畅,但是走路外八字,上楼梯需要大人拽着两步一台阶,平衡及协调能力差……她带着小浩到医院做了检查,医生开了血液基因检测单。

  小浩妈妈:检测单显示“肌酸激酶”值大于10000,我上网查了一下,当时就出现“杜氏肌营养不良”这个词。

  杜氏肌营养不良症属于肌营养不良症中最严重的一种进行性疾病,康复只能延缓疾病进展,但是无法治愈。小浩的父母先后跑了北京三家大医院,医生给出的诊断是一致的,想救儿子就要面对高昂的医疗费。

  小浩妈妈回家翻出了儿子几个月大时投保的重大疾病保险保单,向投保的保险公司申请理赔。客服说需要提供保险合同条款中说的检查结果。

  小浩妈妈:孩子确诊的时候,医生并没有开具肌电图和肌肉活检的检查,所以我没有那两项报告。我尝试着把基因检测报告发给了客服人员,当时得到的答复是不能理赔,客服人员建议等有肌电图和肌肉活检的检查报告后再来申请理赔。

  小浩妈妈:通过肌肉活检的检查确实能确认孩子患病,但是,本来孩子的肌肉就逐渐萎缩,如果我们还要给他再拉一个伤口,他的伤口可能永久恢复不了了。

  保险公司认为小浩未达到保险合同约定的赔付标准,不予赔付。也就是说,保险公司不认基因检测报告,只认肌电图和肌肉活检的报告。对此,法院如何认定?

  为了进一步了解杜氏肌营养不良症诊疗发展情况,二审主审此案的北京金融法院法官舒翔在充分研判案情的基础上,走访国内顶级医学机构北京协和医院相关权威专家,征询罕见病临床诊断标准、诊疗技术适用等专业意见。

  舒翔:经了解,在杜氏病的确诊领域,基因检测标准是目前公认的黄金标准,创伤度比较小,准确度也特别高。相反,保险合同里面提及的这两种方式,各有各的缺陷和不足:肌电图能够显示出现象上的一些病变,但是它不能显示出病因;病理学检测,受到病理学检测手段的影响、样本采集的影响,对孩子来说,实际上是一个有创性的检查,伤害性也比较大。

  一审、二审法院均认为,医院病历显示,小浩穿衣、如厕和洗澡均需辅助,已经尽到了初步举证义务。结合案件证据,认定某保险公司应当按照保险合同约定承担相应保险责任,依法判决某保险公司向小浩支付保险金100万元,并免后期保险费。男童确诊罕见病理赔重疾险遭拒,法院判了!

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