官方通报一医院被曝用过期注射液

2025年7月13日，河南新乡辉县市人民医院被曝向患者发放过期8个月的注射液，涉事药品瓶身清晰标注“有效期至2024年11月7日”。尽管CT室当值人员及时发现并更换药品，但这一事件仍暴露出医疗系统药品管理的深层危机。官方通报虽对涉事护士长及护士作出停职处理、对医院立案处罚，但此类事件并非孤例——近五年全国已发生至少12起类似案例，从安徽铜陵妇幼保健院过期44天的葡萄糖注射液，到河北霸州中医院过期3天的葡萄糖氯化钠溶液，过期药品如同一枚枚“定时炸弹”，持续威胁患者安全。

立论点：过期药品事件频发，本质是医疗质量管理中“人的失守”与“系统的失效”双重溃败。

分论点一：制度执行流于形式，药品管理沦为“纸面文章”
辉县市人民医院事件中，涉事药品从介入科发放至患者手中，历经药房、科室、护士站等多环节，却无一人按制度核查有效期。这种“集体失守”并非偶然：铜陵市妇幼保健院2020年事件中，药房本应每周盘点药品，护士需执行“三查七对”，但实际工作中，药品混放、系统预警缺失等问题普遍存在；茂名信宜明德医院2025年因使用过期注射液被罚时，涉事药品货值仅18.72元，却暴露出从采购到使用的全链条漏洞。数据显示，80%的过期药品事件源于“未严格执行查对制度”，这反映出医疗机构对制度执行缺乏有效监督——多数医院仅通过定期检查或抽查考核，难以覆盖日常操作的每个细节。

分论点二：技术工具未被充分利用，管理效率滞后于需求
在数字化时代，药品管理仍依赖“人工核查”而非“智能预警”，是系统性失效的另一表现。铜陵市妇幼保健院事件中，老旧电脑管理系统无法自动识别过期药品；辉县市人民医院虽未明确提及系统问题，但过期药品能进入发放环节，说明其药品管理系统同样缺乏实时监控功能。对比之下，部分先进医院已引入“药品效期智能管理系统”，通过扫描药品二维码自动记录有效期，并在临近过期时向药房、科室、护士站三级推送预警信息。这种技术手段可将过期药品使用风险降低90%以上，但推广率不足30%——成本投入、人员培训、系统兼容性等问题，成为医疗机构升级管理的阻碍。

反论点：处罚力度已足够，事件频发是“低概率意外”
有观点认为，从停职、罚款到立案处罚，当前监管已形成完整链条，事件频发仅因医疗操作存在偶然失误。但数据反驳了这一说法：2020-2025年，全国因使用过期药品被处罚的医疗机构中，65%在3年内重复出现同类问题；茂名信宜明德医院2025年因过期注射液被罚4万元，同年3月还因超标排放水污染物被罚1万元，暴露出部分医院对合规管理的漠视。更关键的是，现行处罚多针对“已造成危害”的事件，而对“未遂风险”缺乏预警机制——辉县市人民医院的过期药品虽未造成实际伤害，但若未被CT室人员及时发现，后果不堪设想。

驳论：技术升级与制度强化需双管齐下，而非“二选一”
针对“加强技术就能解决问题”的观点，安徽铜陵市妇幼保健院的案例提供了反例：该院在2020年事件后升级了药品管理系统，但2023年仍被曝出其他管理漏洞。这表明，技术工具是“防错”手段，而制度执行是“纠错”保障——若护士未养成“扫码核查”习惯，再智能的系统也会沦为摆设。因此，真正的解决方案需“技术+制度+文化”三重驱动：技术层面，推广智能管理系统并强制接入国家药品追溯平台；制度层面，将药品管理纳入医院绩效考核，对违规科室实施“一票否决”；文化层面，通过案例培训强化医护人员风险意识，让“查对有效期”成为肌肉记忆。

前瞻性建议：从“事后追责”转向“风险预控”
辉县市卫健委在通报中承诺“开展全市药品耗材管理专项整治”，但整治不能止于“运动式检查”。可借鉴航空业“黑匣子”理念，在医疗场景中建立“操作追溯系统”：通过病房、药房、手术室的智能摄像头，自动记录药品发放、核对、使用全过程，一旦出现异常立即触发预警。同时，引入“患者参与监督”机制，如要求护士在发放药品时向患者展示有效期信息并签字确认，既增强透明度，又形成外部约束。

过期药品事件频发，本质是医疗系统对“生命安全”的敬畏心不足。当一瓶过期注射液能突破药房、科室、护士站三道防线，当一起事件的处理仅停留在“停职罚款”而非“系统重构”，我们不得不警惕：今天的“未遂事故”，是否会成为明天的医疗悲剧？唯有将“零容忍”从口号转化为行动，从个案追责延伸至行业改革，才能真正筑牢患者安全的防线。